カイロプラクティック用のメディケアCMS 1500の記入方法

医療機関以外のプロバイダは、メディケアの請負業者またはサプライヤに請求する必要がある場合に、CMS 1500と呼ばれる健康保険請求フォームを使用します。 カイロプラクティック療法は通常、単一のセッションではなく一連の治療を必要とするため、カイロプラクティックは他の医療提供者と同じフォームを使用し、同じ方法でフォームに記入します。 政府の印刷所やいくつかの事務用品店からCMS 1500用紙を購入できます。

1。

1〜18行目に患者の情報を入力します。患者の名前、住所、保険情報、および雇用者の名前を入力します。 担当医を特定する。 紹介医は別のカイロプラクターになることができます。 カイロプラクティックが治療を受けた状態で入院した場合は、入院日を入力します。

2。

21行目に患者のカイロプラクターの診断を入力してください。

3。

24a行目にカイロプラクティック治療の開始日と終了日を入力します。 1フォームにつき最大5つの治療コースを入力できます。 5コース以上の治療があったならば、あなたは2 CMS 1500フォームを完成しなければなりません。

4。

21行目に入力した診断への料金、勤務先、診断ポインタなど、24行目の残りに適切な情報を入力します。24行目にカイロプラクターのメディケア提供者ID番号を入力します。

5。

25行目にカイロプラクターの連邦納税者番号を入力します。該当する場合は、26行目に患者アカウント番号を入力します。27行目で「はい」または「いいえ」を選択します。 -パーティー; 「いいえ」がチェックされている場合、支払いはプロバイダ以外の誰にも送ることができません。

6。

28行目にサービスの合計料金を入力します。29行目にメディケア以外の事業体が支払う金額を、30行目に未払い額を入力します。

7。

カイロプラクターは31行目に署名します。

8。

32行目にカイロプラクティックサービスが提供されている住所を入力します。33行目に、請求プロバイダの連絡先情報を入力します。