利用管理活動の例

利用管理は、医療の質を維持しながらコストを最小化するための医療計画管理者による方法を含む。 このプロセスは、無駄な支出を防ぐためのものであり、必要な注意を制限するためのものではありません。 保険会社は、利用管理レビューを実施するために登録看護師または公認看護師を雇うか、あるいは仕事を外注することがあります。 利用管理は、関連する州および連邦法、ならびに認定機関によって設定された基準を遵守する必要があります。

ミッション

利用管理部門は、可能な限り健康管理の調整と事前計画を立てるように働きます。 スタッフは、入院と同様に特定の種類の検査と手技の承認を発行します。 これにより、サービスに医療上の必要性があり、通常の妥当な費用で提供されるようになります。 利用管理部門は、調整されていないケアと調整されたケアのコストを比較する統計分析を実行するかもしれません。 計画参加者は利用管理による制限を心配するかもしれませんが、目標は医療を制限するのではなく不必要な費用を防ぐことです。

事前認証と同時審査

ケースレビュアーは、患者が病院に滞在して費用を計画の対象とする期間を決定します。 この事前認証活動は、不必要な入院患者の入院を減らし、長期の入院を減らします。 コンカレントレビューとして知られる活動は、入院中の検査と手技の医学的必要性を決定します。

排出計画

利用管理にも排出計画が組み込まれています。 患者は彼らが定期的な医療を必要とする限りだけ入院する。 彼らが帰宅するのに十分ではないがこの種のケアを必要としない場合、それらは介護施設に移されるか、または在宅医療サービスの資格を得るかもしれない。

事前承認

別の利用管理活動は不必要なテストと手順を防ぐことを含みます。 医療システム変更研究センターによると、高価な画像サービスの過剰使用はケアプランの懸念の一例です。 これらには、ＭＲＩとして知られる磁気共鳴画像法、ＣＡＴとして知られるコンピュータ断層撮影、およびＰＥＴとして知られる陽電子放出断層撮影が含まれる。 医師からの入力によるこれらのサービスの事前承認により、スキャンが医学的に必要かどうかを判断できます。 事前承認では、計画が他のテストおよび特定の処理を網羅しているかどうかも決定します。

タスク

利用管理における意思決定プロセスには多くのタスクが含まれます。 レビューアは、症状、必要な検査、検査結果、診断、および必要な治療に関する情報をサービスプロバイダから収集します。 彼女はその情報を特定の基準と比較して、介護要求のサポートを見つけます。 ケースのいくつかの側面が特定の基準を満たさない場合、彼女はケースを医師に紹介して医療上の必要性を検証することができます。 医師は検査やサービスに対する支払い拒否を訴えることがあるので、利用管理スタッフはこれらの訴えを処理するための標準的なプロセスを持たなければなりません。