CMS 1500フォームに記入する方法

CMS 1500は、保険会社などの医療費支払者から治療費用を請求するために医療サービスプロバイダによって使用される標準形式です。 この用紙は、米国保健社会福祉省の一部であるメディケアおよびメディケイドサービスセンターによって作成されています。 フォーム上の質問のほとんどは一目瞭然ですが、混乱を招く可能性のある質問がいくつかあります。

1。

関連する質問をすべて入力してください。 項目1、1a、5、11、24B、24D、24E、27、31、32、33、および33aのボックスは、必ず入力する必要があります。 あなたがこれらの箱に何を入れるべきかについてわからないならば、健康管理支払人に連絡してください。

2。

ボックス3で患者の性別についてMかFのどちらかにチェックを入れると、請求は処理されず拒否されます。

3。

ボックス9dにPAYERIDの正しい形式を使用します。 NAS Administration Services社で処理されたケースでは、コードは5桁しかありませんが、9桁のコードでなければなりません。

4。

署名がすでにファイルに記載されている場合を除き、患者または認定された代理人に署名および日付ボックス12を提出してください。 認定された担当者は、患者が身体的または精神的にそうすることができない場合にのみ署名します。

5。

ボックス17に、担当医の正しい名前を入力します。ここに "self"または患者の名前をリストすることはできません。 名前が箱の中に収まらない場合は、箱の外に出るのではなく、できるだけ収まるように書いてください。

6。

質問21には、IDC-9-CMシステムからの診断コードを使用してください。説明文を含めないでください。

7。

ボックス31に署名して日付を記入してください。ここに署名することができるのは、サービス提供者または権限のある代表者だけです。

8。

ボックス31の詳細を3行に分けてリストします。 2番目の住所。 3番目の都市、州の郵便番号、および郵便番号。 9桁の郵便番号にハイフン以外の句読点を含めないでください。

警告

• 日付は常に、月を最初にした6桁のフォーマット（01/21/11など）、または8桁のフォーマット（2011年21月21日など）のいずれかで表示されます。 月全体を書き出したり、日付の後に "st"、 "nd"、 "th"を含めないでください。